INTRODUÇÃO

A sensibilidade pós operatória em restaurações adesivas é uma grande preocupação que incomoda e estressa o dentista e seu paciente.
Na odontologia moderna devemos levar em consideração alguns fatores importantes como:

ESTÉTICA
Como a cárie está sendo controlada e que o mundo está se tornando mais competitivo com relação a aparência, a Odontologia Estética é de fundamental importância para o ser humano.

ECONOMIA
Deve-se oferecer qualidade a um custo acessível ..

TEMPO
“Tempo é dinheiro” , portanto a rapidez do tratamento sem prejuízo da qualidade deve ser otimizada, pois as pessoas estão preocupadas em não perder muito tempo na cadeira do dentista.

DOR
O problema com a sensibilidade pós-operatória nas restaurações em resina é um pesadelo que incomoda os clínicos. 
Pacientes vem ao consultório com uma preocupação estética e no dia seguinte voltam com uma reclamação : sensibilidade e dor .
Esta situação é constrangedora para os dentistas, que se sentem frustrados.
Como explicar ao seu paciente sua nova queixa ?
Este artigo mostrará passo-a- passo os procedimentos que ajudam a prevenir e tratar o problema.
O dentista deve prestar atenção a cada passo dos procedimentos clínicos , pois a odontologia adesiva não permite erros nem truques.
Os passos devem ser seguidos rigorosamente no sentido de evitar danos irreversíveis a polpa dental. 


FISIOLOGIA DA SENSIBILIDADE

Quando a dentina está exposta ao meio bucal , um canal de comunicação é criado com a polpa através dos túbulos dentinários .
Dor é a resposta para todos os estímulos que chegam à polpa dental, independente da sua estiologia ser quente ,frio ou pressão.
A profundidade da cavidade, localização e diâmetro dos túbulos dentinários e a idade do paciente são fatores importantes a se considerar .
Como as fibrilas de Thomes e terminações nervosas livres ocupam o terço da dentina próximo à polpa , mais sensibilidade será encontrada nesta área.
A dor é severa na junção amelo-dentinária devido à evaporação do fluido dentinário, o qual estimula as terminações nervosas livres nos túbulos dentinários próximos à polpa. O movimento do fluido no interior dos túbulos causa pressão hidrostática e por conseqüência ocorre a sensibilidade .
Os fluidos supersaturados com soluções salinas como cloreto de sódio em contato com a dentina causam um aumento da pressão osmótica.
A evaporação do fluido intertubular, pressão osmótica e hidrostática são os principais estímulos que provocam a sensibilidade dentinária.

ETIOLOGIA
A sensibilidade pós- operatória pode ocorrer em todos os tipos de restaurações, mesmo nas pequenas cavidades , diretas ou indiretas.
A etiologia da sensibilidade pós- operatória está principalmente ligada a bactéria e trauma.

-BACTÉRIAS: preparo da cavidade, falta de adesão e desajuste do provisório.
Como a boca é um meio com grande quantidade de bactérias , todo o empenho deve ser feito para evitar que elas penetrem no complexo dentina-polpa .
Um provisório mal adaptado pode levar a necrose pulpar.

-TRAUMA:. O trauma pode ser : 
– Mecânico: desidratação , vibração de brocas , contração da resina,
hiperoclusão e pressão dos cimentos .
- Físico: aquecimento
-Químico: polimerização incompleta da resina.


OCORRÊNCIA DE SINTOMAS

Os pacientes relatam inúmeros tipos de sintomas , desde uma leve dor até um choque elétrico , durante a mordida, percussão, palpação , no relaxamento das forças mastigatórias, líquidos quentes , frios e leve dor espontânea. 

ETIOLOGIA
1-Contaminação
2-Desidratação
3-Contração da resina
4-Polimerização incompleta
5-Insucesso na adesão
6-Hiperoclusão
7-Outros fatores

PREVENÇÃO

1-Contaminação: COMO EVITAR

-Enxaguatórios : reduzir da flora bacteriana bucal recomendando o paciente fazer enxaguatório com clorhexidina a 0,12% (Periogard-Colgate), por 30 segundos antes de iniciar o preparo cavitário.
-Isolamento absoluto : Use sempre que possível o isolamento absoluto.Há pacientes que se sentem desconfortáveis com dique de borracha, o que não é uma contra indicação para a execução de uma restauração adesiva.Uma bomba de sucção potente (bomba de vácuo) e dispositivos absorventes ( roletes Roeko e Dry Tips- Microcopy), uma assistente bem treinada podem fazer também um bom trabalho . 
- Desinfecção : desinfetar o preparo antes do procedimento restaurador com uma bolinha de algodão estéril embebida em clorexidina a 2% por 1 minuto.
-Cáries : remover completamente todo o tecido cariado . Remanescentes de tecido cariado são também responsáveis por sensibilidade.
-Bolinhas de algodão estéreis : As bolinhas de algodão para absorver a umidade ou aplicar os desinfetantes devem ser autoclavadas.
- Pontas diamantadas e brocas autoclavadas : Os preparos cavitários devem ser executados com pontas montadas e brocas autoclavadas e não esterilizadas quimicamente. 
-Contaminação com saliva : Evite o contacto da saliva com o preparo onde já exista dentina exposta..
-Restauração provisória : Devem ser bem adaptadas e cimentadas com hidróxido de cálcio (Dycal-Denstsply) .
-Protocolo de esterilização : Verifique periodicamente com sua auxiliar o protocolo de esterilização . Etapas simples de procedimentos rotineiros , muitas vezes são esquecidos


2- Desidratação : COMO EVITAR.

A desidratação é responsável pela evaporação do fluido e sucção de odontoblastos para o interior dos túbulos dentinários causando sensibilidade .
-Não secar com jato de ar : Utilizar bolinhas de algodão ou papel absorvente (Melita) estéreis para remover a água ou desinfetante da cavidade.
- Sugador de saliva : Preste atenção para o uso prolongado de sugadores. A dentina se desidrata rapidamente quando exposta ao sugador de saliva por período prolongado. Mantenha uma bolinha de algodão estéril embebida em clorexidina a 2% , ou água destilada para manter o preparo constantemente hidratado.
-Ar condicionado : A mesma atenção deve ser dada ao ar condicionado, quando ligado e o dente com isolamento absoluto. O ambiente fica seco e desidratado .
-Dentina úmida : Observe sempre se a dentina está úmida , não a deixe seca . A solução de clorexidina a 2% ou um agente dessensibilizante (Gluma Desensitizer-Kulzer) , numa bolinha de algodão estéril manterão a umidade.

3-Contração da resina : COMO EVITAR 

A contração da resina pode causar formação de fissuras e stress nas da cúspides.
-Resinas flow : Usar uma resina flow como primeiro incremento ( não mais do que 1mm ). Essa resina por ter um baixo módulo de elasticidade, minimiza o stress quando a resina híbrida é polimerizada sobre ela. A força de contração da resina híbrida é absorvida pela resina flow , portanto liberando as paredes circundantes da cavidade.Este incremento deve ser extendido a todas paredes da cavidade .
-Intensidade da luz : O primeiro incremento deve ser polimerizado progressivamente. Deve-se posicionar a luz a 5 cm distante e ir aproximando a cada 10 segundos e após 40 segundos você estará junto ao dente e então deve deixar 40 segundos adicionais.
-Inserção da resina : É possível colocar a resina em um só bloco ,quando restauramos dentes posteriores.Neste caso é necessário fazer sulcos profundos na resina em forma de cruz .
-Selantes de resina : Selar todas as interfaces após o polimento( não apenas a oclusal ) .
Se se formar uma fissura ou “gap” , o selante irá impedir a penetração de bactérias.

4-Polimerização incompleta : COMO EVITAR 

As resinas compostas tem na sua composição fotoiniciadores como canforquinonas , que são tóxicos quando a resina não polimeriza completamente.
-Fotopolimerizador : Cheque a intensidade da luz do seu fotopolimerizador periodicamente .
Um teste para se detectar a profundidade de fotopolimerização , é ligar o fotopolimerizador na abertura de uma seringa de resina composta por 60 segundos e em seguida pressionar o êmbolo e medir a espessura de resina endurecida. Deve ter 4 mm de espessura de resina polimerizada.
A distância entre o fotopolimerizador e a resina não deve ser maior que 2mm.
-Espessura da camada de resina : A espessura máxima deve ser de 2 mm. 
-Tempo de fotolimerização : Cada face deve ser polimerizada por 1 minuto. 
Mais tempo é preferível do que menos. É recomendável polimerizar por 40 segundos adicionais a face oclusal de dentes posteriores após a aplicação do selante .

5- Insucesso na adesão : COMO EVITAR 

A falta de adesão pode ocasionar fissuras e conseqüente contaminação.
-Protocolo de adesão : Siga rigorosamente o protocolo da marca do adesivo que estiver utilizando. Não tente usar todos os adesivos de uma única maneira , nem trocar constantemente de marca. Não mude de marca a cada novo lançamento.
Você certamente obterá melhor resultado com aquele que lhe é familiar.
Um adesivo de mono-componente funciona bem para todas restaurações diretas e indiretas.
Tenho preferência por adesivos com carga , ( PQ1-Ultradent ; Optibond Solo Plus-Kerr ; Prime e Bond NT –Dentsply ).
-Frascos hermeticamente fechados : Feche cuidadosamente os frascos do adesivo logo após os uso evitando a evaporação do solvente. Principalmente se o solvente for álcool ou acetona. 
-Gota do adesivo : Dispense a gota de adesivo no exato momento de seu uso. Agitar o frasco antes do uso para homogeneizar o solvente com os demais componentes.
-Agente umectante dessensibilizante : Após o condicionamento ácido e a lavagem aplique um agente dessensibilizante ( Acqua Prep F – Bisco , Gluma Desensitizer –Kulzer) ) deixando por 30 segundos .
-Lubrificante : Não lubrifique a cavidade com vaselina quando preparar restauraçõpes provisórias , pois ela não é hidrossolúvel e algumas partículas residuais podem ocasionalmente interferir na adesão .
Recomendo o lubrificante hidrossolúvel (KY-Johnson ), que é facilmente removido com um spray de água e não deixa resíduos.
-Limpeza da cavidade : Limpar o preparo cavitário dos restos de cimento provisório ou definitivo que possa interferir na adesão, com um jato de abrasivo (Microjato abrasivo – Bio Art) .
Essa limpeza propiciará uma uma dentina limpa e uniforme favorável à adesão.
-Contaminação :Se ocorrer contaminação por sangue ou saliva durante o processo de adesão, deve-se limpar a cavidade com o mesmo jato abrasivo e reiniciar o procedimento.
-Cimentos temporários : Não use cimentos que contenham eugenol na composição.

6 – Hiperoclusão - COMO EVITAR

A hiperoclusão provoca pressão no ligamento periodontal e pressão hidrostática no fluido dentinário.
- Parada cêntrica : registre os pontos de parada cêntrica antes do início do preparo cavitário com papel carbono bem fino (Accufilm II black-black – Parkell). As marcas servirão de referência durante o acabamento e ajuste oclusal final.
- Ajuste oclusal final : solicite o paciente ocluir em máxima intercuspidação e faça os ajustes na resina com broca de carbide esférica número 1/2 até que as marcas coincidam com as previamente detectadas no início do preparo.
Se as marcas estão somente na restauração, deve-se fazer o ajuste cuidadosamente procurando manter a anatomia oclusal.
Execute este procedimento quantas vezes for necessário até obter marcas tanto na restauração como no esmalte do dente e dos dentes adjacentes. 
Sugiro que eventualmente pergunte ao paciente se está sentindo todos os dentes tocarem e nunca perguntar se está sentindo alto.
- Movimentos ecêntricos : confira os movimentos ecentricos de lateralidade e protrusivos.
- Cavidades grandes : se a cavidade a ser restaurada for muito grande envolvendo cúspides, recomenda-se fazer onlay em porcelana que é menos sujeita a flexão e conseqüente pressão na dentina. 
- Cúspides de parada cêntrica : como o movimento de deglutição ocorre centenas de vezes ao dia e nesse movimento os dentes ocluem na sua fôrça máxima , o ajuste das cúspides de parada cêntrica deve ser criterioso. 
- Profundidade da parede pulpar : deve ter profundidade mínima de 2mm para prover a espessura mínima da resina ou porcelana . Exceção é feita quando se restauram os pré-molares e terceiros molares.

7 – Outros fatores - COMO EVITAR

- Turbinas e brocas : promova adequada manutenção das turbinas para evitar vibração das brocas . Usar sempre brocas e pontas diamantadas novas prevenindo superaquecimento da dentina.
- Anestesia : dentes tratados sob anestesia local são mais propensos a sensibilidade.
- Sexo : pacientes jovens do sexo femininino são mais propensas a sensibilidade pós restauração bem como tem a formação de dentina secundária mais lenta.
- Idade : pessoas mais idosas (acima dos 60 anos) são menos propensas a sensibilidade.
- Acabamento cervical : tomar cuidado ao dar acabamento cervical com brocas multilaminadas em restaurações de abfrações e pós-colagem de facetas laminadas . Pode haver remoção do cemento radicular expondo a dentina.
- Superaquecimento : verifique se o jato de água da turbina esta corretamente direcionado sobre a broca . 
Evite tocar a ponta do fotopolimerizador no dente durante a fotopolimerização visto haver superaquecimento da mesma.

PROTOCOLO DE TRATAMENTO

Se o clínico está tendo sensibilidade pós-operatória com muita freqüência a primeira coisa a fazer é verificar se a lâmpada do fotopolimerizador está bem aferida ( 600 mw/cm2) . 

Em seguida executar os seguintes passos :
1. folopolimerizar 1 minuto todas as faces do dente restaurado por 1 minuto.
2. aplique selante de resina após condicionamento ácido em todas as interfaces , inclusive as proximais ( Fill Glaze – Vigodent ou Opti Guard – Kerr).
3. cheque a oclusão verificando se não existe alguma prematuridade 
4. prescreva um anti inflamatório não corticoide por uma semana 
5. o tempo de espera deve ser no máximo de 21 dias para permitir a formação de dentina secundária antes da troca da restauração.
6. se nada resolver , siga a seguinte orientação :
- anestesiar
- colocar isolamento absoluto
- remover a restauração com brocas novas e bem refrigeradas
- colocar um algodão estéril embebido em Otosporin otossolução – Welcome
( Cortizona e Neomicina) e deixar por 3 minutos. 
- restaurar obedecendo o protocolo do adesivo e da resina.




REFERÊNCIA BIBLIOGRÁFICA

1. Brannstrom, M ; Linden,L.A.; Astrom,A .- The hydrodinamics of the dental tubule fluid and of pulp - Caries Res 1:310-317 – 1967
2. Stanley, H.R. – Pulpal response to conditioning and bonding – J Prost Dent – vol.5; n.5 pag.208-213 – 1993