Como a suplementação de vitamina D deve ser manejada em populações específicas?

A vitamina D é essencial para a absorção adequada de cálcio no intestino. A deficiência crônica de vitamina D pode reduzir o cálcio sérico e desencadear um aumento compensatório do hormônio paratireoidiano (PTH). Isso pode levar ao hiperparatireoidismo secundário, resultando na mobilização de cálcio dos ossos e redução da densidade mineral óssea. A deficiência crônica de vitamina D pode resultar em fraqueza muscular e aumentar o risco de fraturas osteoporóticas, quedas, raquitismo e osteomalácia. Na luz da recente atenção dada à deficiência de vitamina D, várias questões surgem a respeito da suplementação em populações especiais.
Qual forma da vitamina D é recomendada para a doença renal crônica?

A vitamina D é produzida de forma endógena na pele e convertida em metabólitos ativos no fígado e nos rins. Com a exposição à radiação ultravioleta, a provitamina D3 (7-diidrocolesterol) da pela é convertida em pré-vitamina D3, que então é isomerizada em vitamina D3 (colecalciferol). A vitamina D3, quando formada na pele ou obtida da alimentação como colecalciferol, é subsequentemente hidroxilada no fígado a 25-hidroxivitamina D (25-OH VD). Essa é a forma circulante principal da vitamina D, que é analisada para detectar deficiência.

A hidroxilação subsequente da 25-OH vitamina D ocorre no rim para formar a 1,25-diidroxivitamina D, a principal forma biologicamente ativa da vitamina D, também conhecida como calcitriol. Assim, na presença de doença renal crônica grave, formulações com calcitriol podem ser preferidas sobre a vitamina D2 ou D3 para tratar a deficiência, pois a hidroxilação final ocorre no rim.

Na presença de doença renal crônica é importante estimar a taxa de filtração glomerular (TFG) e determinar o nível sérico da 25-OH vitamina D, do cálcio, fósforo e PTH para se escolher o melhor tratamento. A suplementação com vitamina D tem um papel importante na prevenção do hiperparatireoidismo secundário em pacientes com doença renal crônica. De acordo com os consensos de prática clínica da National Kidney Foundation, a forma preferencial de suplementação deve ser guiada pelos níveis séricos de 25-OH vitamina D, estágio da insuficiência renal, e presença ou ausência de hiperparatireoidismo secundário. Antes e durante a suplementação, os níveis séricos de cálcio e fósforo devem ser acompanhados a cada 3 meses. Se os níveis desses minerais se elevarem, pode ser necessário modificar a dosagem da suplementação de vitamina D ou suspendê-la.

Na presença de hiperparatireoidismo secundário, que usualmente começa no estágio 3 ou 4 da doença renal crônica (TFG 30-59 ml/min e 15-29 ml/min, respectivamente), o agente preferencial para a suplementação é um esterol de vitamina D ativada (como o calcitriol ou o paricalcitriol). A suplementação deveria começar quando níveis séricos de 25-OH vitamina D cair abaixo de 30ng/ml. A dose do esterol de vitamina D depende nos níveis séricos de 25-OH vitamina D, PTH, cálcio, e fósforo. De forma semelhante, pacientes com doença renal crônica em estágio 5 (TFG < 15ml/min e pacientes tratados com hemodiálise ou diálise peritoneal), um esterol de vitamina D ativada é também preferido no lugar da vitamina D2 ou D3.

No entanto, na ausência de hiperparatireoidismo secundário, como é geralmente o caso dos pacientes com TFG > 60 ml/min ou apenas alteração renal leve, tanto a vitamina D2 quanto a D3 oral podem ser utilizadas. Os estudos indicam que a vitamina D2 (ergocalciferol) é muito menos potente e tem uma menor duração de ação que a D3 (colecalciferol) e que a vitamina D3 efetivamente eleva os níveis da 25-OH vitamina D. Assim, o colecalciferol é preferido em pacientes com função renal normal ou pouco alterada (TFG > 60 ml/min) com níveis normais de PTH.

Qual dose de Vitamina D (colecalciferol) é sugerida para a prevenção de deficiências?

Vários consensos foram publicados por organizações nacionais recomendando quantidades variáveis de vitamina D. Um consenso recente foi publicado pelo Instituto de Medicina. Esse consenso determina que para a maioria dos pacientes o consumo diário recomendado de vitamina D deveria ser de 600 - 800 UI. No entanto, quantidades maiores são necessárias para tratar uma deficiência conhecida, com níveis de 25-OH vitamina D menores que 20 ng/ml. A suplementação com vitamina D pode ser necessária em condições nas quais existam fatores de risco para deficiência, como viver em latitudes extremas ao norte, falta de exposição solar, estados de má absorção, uso de corticosteroides, deficiência dietética crônica, e gravidez. No entanto, nessas situações a dose de vitamina D é melhor guiada pelos níveis de 25-OH vitamina D.

Como suplemento dietético, os pacientes não devem exceder um consumo diário de 4.000UI de vitamina D, embora doses maiores possam ser necessárias temporariamente para tratar deficiência documentada. A maioria dos casos de toxicidade tem sido associados com níveis de 25-OH vitamina D maiores que 88 ng/ml, um nível que necessitaria de um consumo diário de 4.000 UI de vitamina D ou mais. Não foram observadas alterações significativas nos níveis séricos ou urinários de cálcio em pacientes recebendo 4000UI/dia de vitamina D3 por até 5 meses. Além disso, 100.000UI de colecalciferol administradas a pacientes a cada 4 meses por 5 anos foram consideradas seguras.
Quais preparações de vitamina D estão disponíveis na forma oral líquida?

A vitamina D3 (colecalciferol) está disponível no mercado brasileiro como uma solução concentrada de 200 UI por gota.