Qual antibiótico indicar se o paciente for alérgico à penicilina?
Estima-se que 0,6 a 10% dos pacientes tratados com penicilinas desenvolvem algum tipo de reação alérgica que pode variar de um choque anafilático, considerado grave, a moderadas erupções cutâneas. A cefalosporina possui de 3 a 7% de probabilidade de reação alérgica cruzada por possuir o mesmo anel betalactâmico que as penicilinas, por isso a importância de se detalhar a história médica dos pacientes. Mesmo assim, a American Heart Association indica este grupo, em condições específicas (quando a alergia do paciente não é do tipo imediata). PALLASH considera sua indicação relativa, sendo prudente observar o paciente alérgico à penicilina que nunca tomou cefalosporina por 30 minutos.
Desde que foi introduzida, em 1952, as eritromicinas foram utilizadas nos casos de pacientes alérgicos, mas na última década foram introduzidos novos derivados sintéticos deste mesmo grupo (macrolídeos), entre eles a azitromicina e a claritromicina que possuem uma série de vantagens como: maior espectro gram-negativo, menor toxicidade gastrointestinal, altas concentrações teciduais e doses com maiores intervalos de tempo. A sua concentração em células inflamatórias e o seu transporte para os locais de infecção são uma distinta vantagem sobre os demais antibióticos. Apesar de todas estas vantagens, muitas reações adversas têm sido associadas com as claritromicinas por competir com uma enzima similar do fígado (citocromo P 450 isozima CYP3A e CYP1A2) e, portanto, interferindo no seu metabolismo quando administradas concomitantemente, com as teofilinas (broncodilatadores), digoxina (cardiotônicos–utilizados em pacientes com insuficiência cardíaca), carbamazepina (antiepiléptico) ciclosporina (imunossupressor), lovastatim (antilipêmicos), e varfarina ( anticoagulante oral). Além disso, foram constatadas sérias arritmias cardíacas com a combinação da claritromicina com algumas drogas, principalmente as terfenadinas.
Outra opção ao paciente alérgico às penicilinas seria a clindamicina devido ao seu largo espectro de ação e resistência à degradação das betalactamases. Também é ativa contra bactérias anaeróbias estritas e facultativas.
LONGMAN15 et al. adverte que este medicamento pode causar a colite pseudo-membranosa (crescimento da bactéria clostridium difficile que coloniza o colón e causa infecção), que em muitos casos pode ser debilitante e até fatal. É importante ressaltar que este efeito adverso pode ocorrer com qualquer antibiótico e dificilmente ocorrerão nas doses usuais para as infec- ções endodônticas, sendo mais comuns em pacientes hospitalizados, no qual são administrados intravenosamente. Entretanto deve-se ficar atento para sinais e sintomas como dor abdominal, diarréia e febre e o tratamento deve ser interrompido ao primeiro sinal de diarréia. Os sintomas podem começar de 2 a 9 dias após o inicio do tratamento.
LIMERES14 et al. (2005 ) ainda acrescenta que a susceptibilidade antibiótica das bactérias isoladas dos abcessos periapicais agudos podem diferir entre os países e o maior problema está sempre relacionado aos pacientes alérgicos aos antibióticos beta-lactâmicos e que novas drogas tais como as fluorquinolonas (moxifloxacina) têm mostrado boa atividade contra stre ptococcus e patóg enos anaeróbios podendo ser úteis em alguns casos.
STEFANOPOULOS; KOLOKOTRONIS21 (2005) afirmam diante das controvérsias da escolha antibiótica em pacientes alérgicos às penicilinas, que embora o uso dos macrolídeos pode ser apropriado em todos os casos , a clindamicina é uma boa escolha diante dos quadros de alergia e também de resistência bacteriana. Entretanto encontraram dificuldade para justificar o uso da moxifloxacina nesses casos com exceção de situações muito específicas de imunodeficiência concomitante com alergia à penicilina.
Qual antibiótico indicar se a infecção for persistente?
Nor malmente os resultados terapêuticos favoráveis se manifestam por desaparecimento do edema, dor, trismo, linfadenopatia, e febre. Caso o paciente não responda favoravelmente em 24-48 horas à penicilina pode-se suspeitar de um patógeno resistente sendo que nestas infecções as bactérias anaeróbias normalmente são predominantes.
Uma boa opção seria a utilização do metronidazol por causa da sua seletividade por bactérias anaeróbias. Deve ser administrado sempre associado com as penicilinas, com a finalidade de aumentar o seu espectro de ação. Este medicamento não deve ser administrado em pacientes gestantes e usuários de bebidas alcoólicas.
O clavulanato de potássio que é associado à amoxicilina tem a função de destruir as beta-lactamases, sendo também uma boa opção para as infecções mais resistentes, principalmente as novas formulações melhoradas farmacologicamante e com doses mais altas de amoxicilina.
Discussão
A drenagem do material purulento deve sempre ser buscada para o tratamento dos abcessos periapicais agudos, pois se não for realizada, a infecção pode persistir, apesar do uso do antibiótico adequado. Portanto, mesmo com a terapia antibiótica, todas as infecções com supurações requerem drenagem cirúrgica juntamente com o tratamento definitivo do dente causador. Quando há sinais de que a infecção está se espalhando rapidamente, ou atingindo a via hematogênica, ou está presente em um paciente imunodeprimido, sempre requerem auxílio de antibioticoterapia, mas sempre como terapia coadjuvante. ECKERT9 et al enfatiza que a intervenção cirúrgica deve sempre ser preferida à uma administração antibiótica.
A eficácia clínica no tratamento de uma infecção baseia-se no diagnóstico correto do tipo de microorganismo infectante e na escolha do agente quimioterápico mais específico e eficaz além de cômoda administração, baixa toxicidade e custo acessível.
Apesar de a penicilina ter sido utilizada por muitos anos na odontologia, muitos autores concordam que esta ainda continua sendo a melhor indicação quando não existe história de alergia.
Elas possuem como principal vantagem sua ação bactericida contra microrganismos aeróbios e anaeróbios, limitado efeito adverso e baixo custo.
As penicilinas V ainda possuem indicação para as infecções iniciais ou moderadas. Entretanto, observa-se uma incidência crescente de infecções causadas por cepas de Streptococos á- hemolíticos, Bacteróides e Bacilos gram-negativos resistentes a penicilina V. Nos casos de disseminação sistêmica rápida ou administração para imunodeprimidos, a opção por uma droga com o espetro um pouco mais aumentado como a amoxicilina seria uma boa opção, além de ser recomendada pela American Heart Association.
A clindamicina é uma boa opção tanto em casos de alergia a penicilinas como em casos de infecções severas e resistentes. Quando de sua indicação deve-se sempre certificar-se de que o paciente nunca sofreu de colite pseudomembranosa, ou não possua nenhum distúrbio gastrointestinal. Apesar de somente 1% dos usuários de clindamicina desenvolverem este quadro, deve-se manter contato com o paciente durante este período, e avisá-lo para que interrompa o tratamento caso ocorra algum sinal deste efeito adverso.
Entre os macrolídeos, uma boa opção para pacientes alérgicos à penicilina seria a azitromicina, por causa da reduzida toxicidade e boa eficácia além de ser administrada em uma única dose diária. No entanto, quando se trata do uso específico da azitromicina para as infecções periapicais agudas, a literatura é escassa.
O paciente alérgico à penicilina pode apresentar sensibilidade cruzada às cefalosporinas. Apesar da American Heart Association haver indicado a Cefalexina como uma das opções para casos de alergia à penicilina (desde que não seja do tipo anafilóide), esta conduta deve ser muito bem avaliada, pois o paciente pode não saber especificar exatamente que tipo de reação ocorreu e, portanto, se estes medicamentos forem indicados, é necessária muita cautela.
Se a infecção ultrapassar 48 horas desde o início do tratamento não apresentando sinais de melhora, será necessária a mudança de antibiótico. Neste caso pode-se utilizar a amoxicilina associada ao clavulato de potássio ou associada ao metronidazol. O julgamento prematuro da ineficácia do antibiótico é um convite à recorrência da infecção e prolonga o tempo terapêutico por isso sempre deve ser muito bem avaliado.
A duração da antibioticoterapia para infecções dento-alveolares agudas não têm sido definida precisamente. Existe uma tendência na prática odontológica para a diminuição do tempo de duração da prescrição, pois prolongados tratamentos com antibióticos destroem a flora bacteriana. As infecções orofaciais agudas têm um rápido início e uma duração de 2 a
7 dias. Uma resposta favorável deve ser alcançada 48 horas após o inicio da terapia antibiótica e a dosagem mantida por mais 3 dias depois que os sintomas sistêmicos se forem, portanto deve ser prescrito de 5 a 7 dias. Segundo MARTINEZ et al. (2004), a duração da antibioticoterapia, geralmente, oscila entre 5 a 10 dias devendo ser prolongada por 3 a 4 dias depois do desaparecimento das manifestações clínicas.
MARTINEZ16 (2004) recomenda que o cirurgião-dentista deve estar em íntimo contato com o paciente que está sob antibioticoterapia e sempre que possível verificando se está sendo efetivo, não provocando reações alérgicas2 ou reações adversas gastrintestinais.
Outro cuidado a ser tomado é em relação aos cuidados sistêmicos complementares como: hidratação, suporte nutricional, repouso, prescrição de analgésicos e antitérmicos. Em todo momento é preciso estar atento às situações de alarme que indiquem o agravamento do caso onde deverá ser feita a rápida transferência para o hospital.
Em relação às perspectivas futuras da antibioticoterapia no tratamento do abcesso periapical agudo pode-se enfatizar as novas formulações melhoradas de amoxicilina associada ao ácido clavulânico com doses mais altas, maiores esclarecimentos quanto à duração da terapia e a confirmação da eficiência das fluorquinolonas (moxifloxacinas) principalmente para pacientes alérgicos às penicilinas.
Conclusões
No tratamento do abcesso periapical agudo deve-se sempre procurar fazer a drenagem através do conduto radicular ou incisão, pois os antibióticos são considerados coadjuvantes da intervenção clínica. Seu uso tem indicação precisa e deve ser r espeitada com a finalidade de prevenir a superinfecção e a resistência bacteriana.
As penicilinas ainda são os antibióticos de escolha, em particular a amoxicilina. Caso haja história de alergia, deve-se optar pela clindamicina ou azitromicina. Em casos de infecções resistentes ou com manifestações mais severas o metronidazol associado à amoxicilina e a amoxicilina associada ao ácido clavulânico estão indicados.
Fonte: Antibioticoterapia no tratamento de abcessos periapicais agudos - Revisão Bibliográfica
Por Isabel Peixoto Tortamano, Anna Carolina Ratto Tempestini Horliana, Carina Gisele Costa, Marcelo Munhões Romano, Mário Sérgio Soares, Rodney Garcia Rocha |